喉氣管炎(laryngotracheitis)或哮吼(croup)

 

病毒性的喉氣管炎，又稱作哮吼(croup)，是小孩子最常見的喉部感染性疾病。Croup是源自一個古蘇格蘭語，指的是在喉部及聲門下的感染造成的犬吠樣咳嗽(barking cough)。它主要發生在小於三歲的小孩，發病的季節高峰以冬天最常發生。起初的症狀表現與感冒相似，前驅期會出現鼻炎、咳嗽、輕微的發燒，約1到7天。但是，當症狀出現聲音沙啞、呼吸困難、喘鳴(stridor)以及犬吠樣咳嗽，這時便要想到喉氣管炎(laryngotracheitis)的診斷。其中，致病源以副感冒病毒(parainfluenza viruses, type 1 & 3)約佔一半以上哮吼的病例為最多，其他的病毒尚包括：感冒病毒(influenza)、呼吸道融合病毒病毒(respiratory syncytial virus)、麻疹病毒(measles)、疱疹病毒(herpes simplex type I)、腺病毒(adenovirus)、腮腺炎病毒(mumps)、百日咳病毒(pertussis)和水痘病毒(chickenpox)或非病毒類如黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae)，均有病例報告。

病毒性的喉氣管炎，主要是在喉部及聲門下(subglottis)的水腫。由於聲門下部位是小兒呼吸道最狹窄的地方，此處的發炎水腫常會造成呼吸道的阻塞，在因感染造成呼吸道阻塞的病例中約佔90%；不過，通常這個疾病是自限性的(self-limiting)，發展到需要住院或插管(intubation)的情況只佔少數，分別只有1.5~15%及1~5%。若有呼吸道的阻塞時，會出現喘鳴，喘鳴的發生常在夜晚，通常是雙相性的(biphasic)，或者是以吸氣(inspiratory)相較大聲，雙相性喘鳴是較嚴重的表現，患者因呼吸困難常呈平躺姿勢。雖然，喉氣管炎的診斷依據，主要是靠病史的詢問，喉部的檢查，不一定需要。但在內視鏡下檢查，可見喉部以及聲門下水腫、黏膜紅腫、聲帶活動則正常。正面像(anteroposterior view, AP view)的放射線檢查，可見聲門下約1公分的範圍內管腔變狹窄，又稱作「尖塔徵象(steeple sign)」或鉛筆徵象(pencil sign)。理論上，放射線檢查的變化應該是動態的，亦即是吸氣時最明顯；反觀先天性聲門下狹窄或血管瘤則應該是靜態的變化，與呼吸相較無關連。但有一半的喉氣管炎是沒有明顯的放射線檢查的變化，因此診斷上仍主要依據病史的詢問，輔以理學檢查。

喉氣管炎是否需要住院治療，則依呼吸道阻塞的程度而定。如果病人出現明顯的雙相性喘鳴或在休息狀態即會發出吸氣性喘鳴，病人燥動不安並且每分鐘的呼吸速率超過三十次，血氧濃度降低或者出現胸壁肋骨下凹陷(subcostal retraction)，都應考慮予以住院積極治療。治療上，主要是保守支持性療法，並避免病人的情緒不安或受刺激，以免造成喉痙攣(laryngospasm)及呼吸道阻塞；大部分的病人只需補充水分、給予氧氣、或濕氣治療(humidification)、霧氣治療(mist therapy)，可以減少喉部及氣管水腫，並預防黏液滯留或結痂造成進一步阻塞；但霧氣治療會造成因模糊視線可能造成孩童焦慮，應儘量少用。而氧氣的給予，有人是使用氦—氧混合氣體(helium-oxygen mixture, Heliox)，據稱可以藉氦氣的低原子量的特性，減少呼吸道阻力，在部分阻塞的呼吸道中，促進層流(laminar flow)的產生。

另外，類固醇及外消旋的腎上腺素(racemic epinephrine)噴霧治療亦有人使用，類固醇可採用口服、肌肉或靜脈注射，一般而言，以dexamethasone 0.6 mg/kg的單次劑量即可，主要機轉是透過減少微血管通透性及增加溶菌體(lysosome)穩定，可以減少黏膜的腫脹，因為類固醇的作用至少要約3小時，故嚴重的病人應該要和腎上腺素併用；至於腎上腺素一般以間歇式正壓(intermittent positive pressure)噴霧給藥，使用0.5 cc的 2.25%腎上腺素混合3 cc的生理食鹽水，除了可減少黏膜的腫脹，尚可促進血管收縮及支氣管擴張，但是應該要小心腎上腺素使用後，可能發生反彈(rebound)現象，應密切觀察至少約3至4小時看有否惡化，且是否對病人有益尚有些爭議；另外，若病人有心搏過速或有心臟病時亦不宜使用腎上腺素。只有少部分(約1~5%)喉氣管炎的病人，可能出現血氧過低、二氧化碳濃度過高或瀕臨呼吸衰竭，必須接受插管治療，但是插管必須要有經驗的醫療人員，並且最好是在手術室內進行。而一些非典型或較嚴重的喉氣管炎，必須考慮內視鏡檢查，並將分泌物予以培養。有時候病毒性喉氣管炎有次發性的呼吸道細菌感染，有人稱之為細菌性(bacterial)或膜性哮吼(membranous croup)，將在下文在詳細討論。。

病毒性的哮吼尚有一變異型，稱為痙攣性哮吼(spasmodic croup)或假性哮吼(false croup)，主要是喉部發炎引起的喘鳴聲，沒有發燒且病毒性的前驅症狀較不明顯，大多只有輕微的上呼吸道感染。主要發生在1到4歲的小孩，也是在夜晚發生，持續數小時後自動緩解；檢查時只有喉部輕微發炎，治療上主要可以給予濕氣治療。而痙攣性哮吼的原因尚未完全明瞭，也有學者主張其機轉是由過敏或食道逆流(extraesophageal reflux)引起喉部發炎所引起的。